第42号様式　物品調達(依頼)票
42
〔所属長〕
↓
〔調達担当〕	物品調達(依頼)票	器械備品
車両
消耗品
材料
消耗備品
修繕	起票
年月日	起票課	京都府病院事業会計	整理番号	
			　　	年度	款	項	目	節	
所属長が物品調達又は修繕を依頼する場合に使用する。
・必要な文字を〇で囲むこと。	品名	規格・品質仕様	呼称	数量	予定額	決定額	備考	
					単価	金額	単価	金額		
	　　	　　	　　	　　	円	円	円	円	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	納入場所	　　	予定納期	年月日	計	計	　　	
			納入	年月日				
	付記	契約方法	指名競争入札随意契約	契約業者名	　　	

京都府病院事業	　　	依頼
調達	　　	
備考用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。