第54号様式予算令達要求書
予算令達要求書(第・四半期分)
病院
　	　	　	執行済額	　	今期執行見積額	　	　	　	
科目	予算額
A	既令達額
B	前月までの執行済額
C	当月執行見込額
D	令達残額
(B－C－D)E	金額
F	算出基礎	今期令達要求額
(F±E)G	予算残額
(A－B－G)H	執行率
(％)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

備考用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。