別記様式(附則第7項関係)
環境影響評価手続実施届出書

年　　月　　日
京都府知事　　　　　　　様
(　　　　市町村長)
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
法人にあっては主たる事務所の所
在地及び名称並びに代表者の氏名

京都府環境影響評価条例附則第6項の規定により、環境影響評価その他の手続を行うこととしたので、同条例附則第7項の規定により、次のとおり届け出ます。	
事業の名称	　	
事業の種類	　	
事業の規模	　	
事業が実施されるべき区域	　	
環境影響評価を実施しようとする地域となるべき地域	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)にしてください。