別記第1号様式(第2条関係)
　	※受理年月日	　年　月　日	　	
	※受理番号	　		
	※備考	　		

年　　月　　日

軽微変更計画認定申請書

　　京都府知事　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　大規模小売店舗立地法施行細則第2条第1項の規定により、下記変更計画が大規模小売店舗立地法施行規則第8条の規定に該当する旨の認定を申請します。

記

　1　大規模小売店舗の名称及び所在地
　2　変更しようとする事項
　3　2の事項が大規模小売店舗立地法施行規則第8条の規定に該当すると考える理由
　4　変更予定年月日

　備考　1　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)としてください。
　　　　2　※印の項は記載しないでください。
　　　　3　店舗の配置及び施設の配置の図面並びにその他の参考資料を添えて申請してください。
　　　　4　申請書の正本1部に正本の写しを2部添えて申請してください。