第4号様式(第11条関係)
　	※受理年月日	　年　月　日	　	
	※受理番号	　		
	※備考	　		

年　　月　　日

報告書

　　京都府知事　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　大規模小売店舗立地法第14条の規定により、下記1の大規模小売店舗について、下記2の事項を報告します。

記

　1　大規模小売店舗の名称及び所在地
　2　報告事項
　3　報告内容
　4　報告事項が生じた年月日

　備考　1　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)としてください。
　　　　2　※印の項は記載しないでください。
　　　　3　必要に応じて店舗の配置及び施設の配置の図面等の参考資料を添えて報告してください。