別記第1号様式(第4条関係)

　京都府知事　　　　様	
　	＊受理年月日	　	　	
	＊処理年月日	　		
採捕の数量等の報告書

年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)　

　海洋生物資源の保存及び管理に関する法律第17条第3項の規定により、採捕の数量等を次のとおり報告します。
	
　	採捕の種類	　	　	
	許可、承認又は免許の番号	　		
	使用船名	　		
	第1種特定海洋生物資源の種類	陸揚げした日	採捕の数量(kg)	備考		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　	
　備考　1　くろまぐろについては、その重量が30キログラム未満のものと30キログラム以上のものとに行を分けて記載し、「第1種特定海洋生物資源の種類」の欄には、それぞれ「くろまぐろ(30kg未満)」、「くろまぐろ(30kg以上)」と記載してください。
　　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)としてください。
　　　　3　＊印を記した欄は、記入しないでください。