第17号様式(第8条関係)
徴収金領収証書

記号	第　　　　　　　　　号	　(納税者又は特別徴収義務者の住所及び氏名)

様　　　　	
発行番号	第　　　　　　　　　号		
税目	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
課税番号	年度等	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年	期　　　　
月　　　　	年　　　　　月から予・中・確
年　　　　　月まで修・更・決	
科目	金額	
本税額	　	千　	百　	十　	万　	千　	百　	十　	円　	
延滞金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
過少申告加算金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
不申告加算金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
重加算金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
法人事業税額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
特別法人事業税額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
法人事業税及び特別法人事業税	延滞金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
法人府民税額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
法人府民税延滞金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記の金額を領収しました。	　	証券による受領	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
京都府　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
出納員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
金銭分任出納員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

備考　この様式は、必要に応じ事項の配列の順序を変更し、又は加除をすることができる。