第3号の3様式(第5条関係)
とび・土工・コンクリート工事の工事経歴書
工事の種類	交通安全施設工事	　	営業年度	年　月　日

～

年　月　日	住所
商号又は名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　	
	その他のとび・土工・コンクリート工事	　				
注文者	元請又は下請の区別	工事名	工事場所のある都道府県名	請負代金の額
(千円)	着工年月	
					完成年月	
　	　	　	　	　	年　　月	
					年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	
					年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	
					年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	
					年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	
					年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	
					年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	
					年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	
					年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	
					年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	
					年　　月	
　	合計	(件)	(千円)	　	
記入上の注意
1　この様式は、とび・土工・コンクリート工事のうち、交通安全施設工事又はその他のとび・土工・コンクリート工事について、入札参加資格審査の申請をする場合のみ記入してください。「その他のとび・土工・コンクリート工事」とは、とび・土工・コンクリート工事のうち、法面処理工事及び交通安全施設工事以外のとび・土工・コンクリート工事(くい打ち工事等)のことです。
2　とび・土工・コンクリート工事の完成工事高内訳書(第3号の2様式)に記載した完成工事高に対応する全てのとび・土工・コンクリート工事の経歴について、工事の種類及び営業年度ごとに、それぞれ別に記入してください。工事実績がない営業年度については、(工事名)欄に『該当なし』と記入してください。
3　「工事の種類」は、入札参加資格審査を申請する工事のうち、1箇所のみ○印をしてください。
4　記入する金額は、千円未満の端数を切り捨てて記入してください。「合計」は、記入した工事の全件数及びその工事の請負代金の総額を記入してください。
5　その他の記入方法は、建設業許可申請書又は経営規模等評価申請書の添付書類である「工事経歴書(様式第2号)」の記入方法を参考にしてください。