第3号の2様式(第5条関係)
とび・土工・コンクリート工事の完成工事高内訳書
住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　とび・土工・コンクリート工事の種類	完成工事高	
	(　　　　　)年平均
(千円)　　　　	
交通安全施設工事	　	
その他のとび・土工・コンクリート工事	　	
合計	　	
記入上の注意
1　この様式は、とび・土工・コンクリート工事のうち、交通安全施設工事又はその他のとび・土工・コンクリート工事について、入札参加資格審査の申請をする場合のみ記入してください。「その他のとび・土工・コンクリート工事」とは、とび・土工・コンクリート工事のうち、法面処理工事及び交通安全施設工事以外のとび・土工・コンクリート工事(くい打ち工事等)のことです。
2　「完成工事高」は、資格審査申請書に添付した経営事項審査結果通知書のうち、法面処理工事の完成工事高を除くとび・土工・コンクリート工事に係る完成工事高の内訳について記入してください。
3　「(　)年平均」は、2年又は3年平均の別(「2」又は「3」)を記入してください。
4　記入する金額は、千円未満の端数を切り捨てて記入してください。「合計」は、交通安全施設工事及びその他のとび・土工・コンクリート工事に係る完成工事高の合計を記入してください。
5　その他の記入方法は、経営規模等評価申請書の別紙一「工事種類別完成工事高」の記入方法を参考にしてください。