第13号様式(第8条関係)
(表)
死亡証明書(死体検案書)
1
氏名	　	男女	2
生年月日	年　月　日	
3
住所	　	
4
職業	　	
5
発病年月日	年　　月　　日	6
初診	年　　月　　日	
7
入院	年　　月　　日	8
退院	年　　月　　日	
9
死亡したとき	年　　月　　日	午前	時　　　　分	
		午後		
10
死亡したところ及びその種別	死亡したところの種別	1病院　2診療所　3老人保健施設　4助産所　5老人ホーム　6自宅　7その他	
	死亡したところ	　	
	種別1～5の施設の名称	　	

11

死亡の原因	Ⅰ	(ア)
直接死因	　	発病(発症)又は受傷から死亡までの期間	　	
		(イ)
(ア)の原因	　		　	
		(ウ)
(イ)の原因	　		　	
		(エ)
(ウ)の原因	　		　	
	Ⅱ	直接には死因に関係しないがⅠ欄の傷病経過に影響を及ぼした傷病名等	　		　	
	手術	1無2有	部位及び主要所見
	手術
年月日	年　月　日	
	解剖	1無2有	主要所見	

12

死因の種類	1病死及び自然死	不慮の外因死	2交通事故　3転倒・転落4溺水　5煙、火災及び火焔による傷害　6窒息　7中毒
8　その他	
	外因死			
		その他及び不詳の外因死	9自殺　10他殺
11その他及び不詳の外因	
	12不詳の死			

13

外因死の
追加事項	傷害が発生したとき	年　月　日	午前	時　分	1	従業中	2	従業中でないとき	3	不明	
			午後								
	傷害が発生したところの種別	1住居　　　　　　2工場及び建築現場　　　　　　3道路
4その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
	傷害が発生したところ	都道
府県	市
郡	区
町村	
	手段及び状況	
(裏面にも詳細に御記入願います。)
(裏)
14　死亡に直接関係のある既往症(年月日、傷病名、症状経過、医療機関)	
15　今回の発病(受傷)から初診までの経過	
16　初診時の主訴・所見及びその後の経過

治療内容

	
手術名	手術日　　年　　月　　日	
17
	
前医又は紹介医	
	有無	医師名　　　　　医療機関名　　　　　その所在地	
18	
病名を告げた時期		(死因病名やその他の病名を患者又は家族にいつどのように告げられましたか。)
本人には(　年　月　日頃)に病名を(　　　　)と告げた。
家族には(　年　月　日頃)に病名を(　　　　)と告げた。	
19

その他	(本人の特徴、身長、体格、酒量、習癖、その他の事項)	
20
死亡診断(死体検案)年月日	年　　月　　日	
上記のとおり証明する。
本証明書発行年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
所在地
病院又は診療所等の名称
医師氏名　　　　　　　　印