第5号様式(第6条関係)
所長	　	企画調整課長	　	年月日	
保健所長　　　　　様
保健課長　　　　　　　　　　印
集団結核検診終了報告書
下記のとおり実施しましたので別紙検診名簿を添えて報告します。
記	
1実施年月日	実施区分	徴収料金	
年月日から年月日まで	種別	実施月日	人員	単価	金額	
	ツベルクリン反応	自	至	人	円	円	
2	実施対象の住所名称及び代表者名							
		BCG接種	　	　	　	　	　	
　							
	X線間接撮影	7㎜×7㎜	　	　	　	　	　	
		10㎜×10㎜	　	　	　	　	　	
3実施主体別								
	精密検査	X直線接	　	　	　	　	　	
(1)使用者(4)市町村長(2)学校長(5)知事(3)施設の長(6)その他								
		赤沈	　	　	　	　	　	
		喀検痰査	　	　	　	　	　	
4	感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律及び法以外のものの区分								
			　	　	　	　	　	　	
(1)法
(2)法以外								
		　	　	　	　	　	　	
								
5実施人員		　	　	　	　	　	　	
　	合計