第6号様式
所長	　	企画調整課長	　	年月日	
保健所長　　　　　様
主務課長　　　　　　　　　　印
集団検診(検査)終了報告書
下記のとおり実施しましたので別紙検診(検査)名簿を添えて報告します。
記	
1実施年月日	実施区分	徴収料金	
年月日から年月日まで	種別	件数	単価	金額	
	　	件	円	円	
2	実施対象の住所名称及び代表者名					
		　	　	　	　	
　					
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
3実施人員					
	　	　	　	　	
　					
	合計