第68号様式(第20条関係)
就労自立給付金決定調書	
地区名	就労自立番号	ケース番号	世帯主名	支払方法	決定内容	適用年月日	
　	　	　	　	　	　	　	
決裁	　	起案年月日	決裁年月日	発送年月日	
	　	　	　	　	
就労自立給付金決定伺
調書のとおり決定し、例文により通知してよろしいか。	
決定理由	
　	
就労自立給付金決定欄	
番号	名前	収入認定開始月	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対月収入充額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	　積立合計額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	積立総額	　	　	
　	
　	世帯構成	　	　	
　	
　	上限額	　	　	
　	
　	最低給付額	　	　	
　	
　	支給額