第74号様式(第23条関係)
繰替支弁金計算書
第　　　　　号
年　　月　　日
様
広域振興局長　　　　　　　　　　印	
被保護者世帯主氏名	　	返納徴収その他の収入	差引繰替支弁金請求額	
居住地	　			
世帯人員(定人員)	人			
生活扶助	人員	人	　	　	
	金額	円			
住宅扶助	人員	人			
	金額	円			
教育扶助	人員	人			
	金額	円			
介護扶助	人員	人			
	金額	円			
医療扶助	人員	人			
	金額	円			
出産扶助	人員	人			
	金額	円			
生業扶助	人員	人			
	金額	円			
葬祭扶助	人員	人			
	金額	円			
施設事務費	人員	人			
	金額	円			
合計	人員	人	　	　	
	金額	円	　	　	
注　請求書及び証拠書類を添付してください。