第73号様式(第23条関係)
繰替支弁施設指定申請書
年　　月　　日
厚生労働大臣　　　　様

施設又は機関名　　　　　　
代表者　　　　　　　　　印
下記のとおり生活保護法第72条第1項の規定による繰替支弁施設の指定を施設所在地の都道府県知事又は市町村長の同意書を添えて申請します。	
施設又は機関の名称	　	　	　	
所在地	　	　	　	
事業種別	　	　	　	
取扱定員	取扱定員	内被保護者	
	入所
(入院)	外来	計	入所
(入院)	外来	計	
	人	人	人	人	人	人	
び金額生活保護法に基づく取扱人員及	区分	現在取扱数	前年度月平均取扱数	
		施設所在地市町村(A)	他市町村
(B)	計
(C)	割合	B
C	施設所在地市町村(a)	他市町村
(b)	計
(c)	割合	b
c	
	人員	人	人	人	　	人	人	人	　	
	金額	円	円	円	　	円	円	円	　	
繰替支弁を必要とする1箇月分費用総額	円　内訳別記のとおり	
備考	　	
注　繰替支弁を必要とする他市町村別人員、金額の概数を備考欄又は別紙に記入してください。