第48号様式の2(第10条関係)
生活保護法介護券(　　　　年　　月分)
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	有効期間	日から　　日まで	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	単独・併用別	単独・併用	
保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(フリガナ)
氏名	　	生年月日	性別	
	　	　	1　男　2　女	
要介護状態等区分	基本チェックリスト該当・要支援1・2・要介護1・2・3・4・5	
認定有効期間	　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
居住地	　	
指定居宅介護支援事業者・指定介護予防支援事業者・地域包括支援センター名	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	
	　	
指定介護機関名	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
居宅介護
介護予防
介護予防・日常生活支援	　	施設介護	　	
		居宅介護支援
介護予防支援
介護予防・日常生活支援	　	
		本人支払額	円	
地区担当員名　　　　　　取扱担当者名
広域振興局長　　　　印	
備考	介護保険	あり　　　なし	
	その他