別記第1号様式(第5条関係)
年　　月　　日
　京都府知事　　　　様

京都府在日外国人高齢者・重度障害者特別給付金支給申請書

　京都府在日外国人高齢者・重度障害者特別給付金支給要綱第5条の規定により給付金の支給を申請します。また、給付金の支給については、次の金融機関の預金口座へ振込みをお願いします。
　なお、同要綱第8条及び第10条の規定により返還が生じた場合は、特約事項に同意の上、返還いたします。
フリガナ
氏名
(対象者本人)	印　	生年月日

年　　月　　日　	申請の区分	□　高齢者

□　障害者	
フリガナ
住所	電話　　　―　　　　　　　　　	
外国人登録を行った時期	昭和57年(1982年)1月1日
以前・以降	帰化した年月日	年　　月　　日	

振込金融機関	同居家族の状況	
金融機関	銀行
金庫
組合	支店　

出張所　	続柄	氏名	
			本人	　	
口座番号	普通
・
当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									　	　	
支店番号	銀行番号	支店番号			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ
口座名義人	　	　	　	
		　	　	
注　本人が署名(自筆)する場合は、押印の必要はありません。

※京都府記入欄
受理日	・　　・	決定日	・　　・	整理番号	　	
生活保護	受給中・無	公的年金の有無	有　　　・　　　無	
前年の所得額	円	
手帳	　身障(　　)　療育(　　)　精神(　　)	
決裁欄	支給の可否	支給・却下・支給停止	
課長	　	　	　			
　	　	　	　	支給開始日	　　　　年　　　月　～	

特約事項

(遅延利息)
第1条　在日外国人高齢者・重度障害者特別給付金の受給者(以下「受給者」という。)は、正当な理由なく在日外国人高齢者・重度障害者特別給付金(以下「給付金」という。)を納期日までに納付しなかった場合は、納期日の翌日から納付の日までの期間の日数に応じ、納付すべき額につき納期日の翌日における法定利率で計算した額の遅延利息を支払わなければならない。ただし、災害その他やむを得ない事由があると認められるときは、この限りでない。
(受給資格変更・喪失届の提出)
第2条　受給者は、次の各号のいずれかに該当するときは、直ちに知事に届けなければならない。
　(1)　受給資格を喪失したとき。
　(2)　住所又は氏名を変更したとき。
　(3)　生活保護の受給に変更があったとき。
　(4)　公的年金等の受給に変更があったとき。
(申請内容等の調査)
第3条　受給者は、次のことを認めるものとする。
　(1)　知事が、給付金の返還に必要な限度において、この申請の内容又は受給者の住所について、市町村に照会すること。
　(2)　市町村が前項に掲げる照会に対し回答をすること。
　(3)　知事が、給付金の返還に必要な限度において、申請内容等に関する情報を当該情報の収集目的以外の目的で利用すること。
(期限の利益の喪失)
第4条　受給者は、第1号に該当する事由が生じた場合にあっては府からの通知(公示送達による通知を含む。以下同じ。)を要さず、第2号から第5号までに該当する事由が生じた場合にあっては府からの通知により、当然に分割弁済の期限の利益を失うものとし、府に対して、当該事由が生じた時に残っている債務の全部を即時に弁済しなければならない。
　(1)　破産手続開始の決定を受けた場合その他の民法(明治29年法律第89号)第137条各号に定める場合
　(2)　給付金以外の債務につき、次の事由があった場合
　　ア　会社更生法(平成14年法律第154号)に基づく更生手続開始、民事再生法(平成11年法律第225号)に基づく再生手続その他の法令に基づく債務の整理の手続き(破産手続きを除く。)の申立て
　　イ　仮差押えその他の保全措置
　　ウ　強制執行(税の滞納処分及びその例による処分を含む。)
　(3)　受給者が月賦償還の支払を通算して3回怠った場合(その回に支払うべき金額に満たない場合を含み、当該場合は、1回として計算する。)
　(4)　受給者が住所を変更したにもかかわらず、知事に届出をしなかった場合
　(5)　前各号に掲げる場合のほか、知事が債権保全上著しい支障があると認めた場合
(合意管轄)
第5条　支給金の返還に関する紛争の管轄裁判所は、京都地方裁判所又は京都簡易裁判所とする。

　在日外国人高齢者・重度障害者特別給付金支給要綱に定める本制度の内容を理解した上で、この特約事項について同意します。

年　　月　　日　　　申請者氏名　　　　　　　　　　印