様式第4号の4(第6条の2関係)
緊急自動車届出確認書再交付申請書

年　　月　　日
 　　京都府公安委員会　殿

申請者

住所

(電話)

氏名　　　　　　　　　　　　	

	
再交付申請の理由	　	

		
届出確認書の交付年月日及び番号	　	
		
届出確認書の再交付を要する自動車	登録(車両)番号	　	
			
	種類	　	
			
	車名	　	
			
	型式	　	
			
	車台番号	　	
			
	乗車定員	　	
			
	使用者の氏名、住所	　	
			
	使用の本拠の名称及び位置	　	
			
備考	　	
		
注　申請者が法人であるときは、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。