様式第22号(第24条の3関係)

緊急自動車運転資格審査申請書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　京都府公安委員会　殿

 	氏名		 	

本籍	　	
住所	　	
氏名及び生年月日	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
勤務先　(職業)	　	
現に受けている運転免許	種類	　	
	取得年月日	　	
	番号	　	
	交付年月日