様式第4号(第9条関係)

説明・資料提出書

年　　月　　日　

京都府公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	
　京都府暴力団排除条例施行規則第9条第4項の規定により、下記のとおり説明又は資料の提出をします。

記	
　	説明・資料提出要求書の番号及び日付	第　　　　　号
年　　月　　日	　	
	説明又は資料提出の内容	　		
	備考	　		
　注　所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上添付してください。