様式第5号(第10条関係)

提出期限等変更申出書

年　　月　　日　

京都府公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	
　京都府暴力団排除条例施行規則第10条第2項の規定により、次のとおり変更を申し出ます。

記	
　	説明・資料提出要求書の番号及び日付	第　　　　　号
年　　月　　日	　	
	変更申出事項	提出期限	変更前	　　　　年　　月　　日		
			変更希望	　　　　年　　月　　日		
		説明日時	変更前	　　　　年　　月　　日　　　時　　分		
			変更希望	　　　　年　　月　　日　　　時　　分		
		説明場所	変更前	　		
			変更希望	　		
	変更申出理由	　		
　注　該当しない部分は、二重線で抹消してください。