様式第9号(第13条関係)

事実報告書

年　　月　　日　

京都府公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	
　京都府暴力団排除条例第　　　条の規定に違反する行為を行ったので、下記のとおりその事実について報告します。

記	
　	違反の日時	年　　月　　日　午前・午後　　時　　分頃から

年　　月　　日　午前・午後　　時　　分頃まで	の間	　	
	違反の場所	　		
	違反の内容	　		
　注　1　違反の内容欄には、違反に至った経緯、その相手方、状況等を具体的に記載してください。
　　　2　所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上添付してください。
　　　3　違反の内容に関する資料がある場合は、必要に応じて添付してください。