様式第10号(第13条関係)

誓約書

　将来にわたって京都府暴力団排除条例第　　条の規定に違反する行為を行わないことを誓約します。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	

　京都府公安委員会　殿