様式第12号(第16条関係)

意見聴取期日・場所変更申出書

年　　月　　日　

京都府公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	
　下記のとおり、やむを得ない理由があるので、京都府暴力団排除条例施行規則第16条第2項の規定により意見聴取の期日・場所の変更を申し出ます。
記	
　	意見聴取通知書の番号及び年月日	第　　　　　号
年　　月　　日	　	
	変更申出事項	変更前の期日・場所	期日	　　　年　　月　　日　　　時　　分		
			場所	　		
		変更希望期日・場所	期日	　　　年　　月　　日　　　時　　分		
			場所	　		
	変更申出理由	　		
　注　1　該当しない部分は、二重線で抹消してください。
　　　2　所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上添付してください。