様式第21号(第16条関係)

提出物件受領書

年　月　日

　京都府公安委員会　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次の目録の物件の返還を受け、受領しました。	
　	目録	　	
	番号	品名	数量	備考		
	　	　	　	　		
	取扱者　　　　　　　　　　　　氏名