第16号様式(繰上投票内申書)(第23条関係)

年　　月　　日
京都府選挙管理委員会委員長　　様

何市(町村)選挙管理委員会委員長　　

繰上投票内申書

下記の事由により、当管内の第何投票区について、繰上投票を行いたいので内申します。

記
	
　	1	繰上投票区名及び区画	　	　	
	2	繰上投票事由	　		
	3	繰上投票期日	　		
	4	投票区内有権者数	　		
	5	投票所から開票所までの距離及び投票箱送致に要する時間数	　		
	6	投票所から開票所に至る経路略図	(別紙のとおり)