第65号様式(機関紙誌の届出書)(第133条関係)
政党その他の政治団体の機関紙誌届	
　	区分	新聞紙	雑誌	備考	　	
	機関紙誌名	　	　	　		
	発行部数	　	　	　		
	創刊年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	　		
	発行方法	　	　	　		
	引き続き発行している期間	年　　　月	年　　　月	　		
	編集人氏名	　	　	　		
	発行人氏名	　	　	　		

　公職選挙法第201条の15第1項の規定により上記のとおり届け出ます。 
　　年　　月　　日
政治団体の名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　京都府選挙管理委員会委員長　様
	
　備考　政党その他の政治団体の代表者本人が届け出る場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行つてください。ただし、政党その他の政治団体の代表者本人の署名、記名押印その他の措置がある場合はこの限りではありません。