第67号様式(選挙事由発生届)
　その1(市町村長選挙執行事由発生届)
年　　月　　日
　京都府選挙管理委員会委員長　様
何市(町村)選挙管理委員会委員長　　
何市(町村)長選挙執行事由発生届
　下記の事由により何市(町村)長の選挙を行うべき事由が生じたので、公職選挙法第120条第1項の規定により届け出ます。
記	
　	1	市　(町)　　(村)長氏名	(ふりがな)
氏名	　	
	2	退職申出(失職死亡)年月日	　　年　　月　　日		
	3	事由	詳細に記入のこと。		
	4	選挙執行予定期日	　　年　　月　　日		
	5	選挙期日告示予定期日	　　年　　月　　日		
	6	公職選挙法第111条第1項の規定による通知を受けた日	　　年　　月　　日		
	7	その他参考事項	　		
	
　その2(市町村議会議員選挙執行事由発生届)
年　　月　　日
　京都府選挙管理委員会委員長　様
何市(町村)選挙管理委員会委員長　　
何市(町村)議会議員何選挙執行事由発生届
　下記の事由により何市(町村)議会議員の何選挙を行うべき事由が生じたので、公職選挙法第120条第1項の規定により届け出ます。
記	
　　	選挙区名	議員定数	欠員(増員)数	辞職(失職・死亡)者	選挙執行予定	備考	　	
								
				(ふりがな)
氏名	辞職(失職・死亡)
年月日	事由	選挙期日	告示期日			
											
	人	人	人	　	　	詳細に記入のこと	年月日	年月日	　		
				　	　	　					
				　	　	　					
	公職選挙法第111条第1項の規定による通知を受けた日	年　　　月　　　日