第69号様式(当選証書付与報告書)(第136条関係)
年　　月　　日

京都府選挙管理委員会委員長　様

何市(町村)選挙管理委員会委員長　　

何選挙当選証書付与報告書

　　　　年　　月　　日執行の何選挙における当選証書を付与した者を下記のとおり報告します。

記
	
　	住所	(ふりがな)氏名	生年月日	所属党派	職業	性別	備考