別記第1号様式(請求代表者証明書交付報告)
番　　　号
年　月　日
京都府選挙管理委員会委員長　様

市(区町村)選挙管理委員会委員長　　
請求代表者証明書の交付報告
下記のとおり請求代表者証明書を交付したので報告します。

記
	
　	請求代表者	住所	　	　	
		氏名	　		
		職業	　		
	請求代表者証明書交付申請書受理年月日	年　　月　　日		
	請求代表者証明書交付年月日	年　　月　　日		
	請求代表者証明書交付の告示年月日	年　　月　　日		
　	
備考　この報告を提出するときは、請求書の写しを添付してください。