第5号様式(選挙管理委員の就任又は異動報告)
番　　　号
年　月　日
京都府選挙管理委員会委員長　様
市(区町村)選挙管理委員会委員長　　
選挙管理委員会委員の就任(異動)報告
下記のとおり選挙管理委員会委員に就任した(異動があった)ので報告します。
記	
　	区分	職名	(ふりがな)
氏名	所属党派	住所	就任(異動)
年　月　日	備考	　	
	新	　	　	　	　	　年　月　日	　		
		　	　	　	　	　年　月　日	　		
		　	　	　	　	　年　月　日	　		
		　	　	　	　	　年　月　日	　		
	旧	　	　	　	　	　年　月　日	　		
		　	　	　	　	　年　月　日	　		
		　	　	　	　	　年　月　日	　		
		　	　	　	　	　年　月　日	　		
　	
備考　｢備考｣欄には、事由(改選、任期満了、死亡、失職等)を記載してください。