第5号様式　口座振替納付申込書

口座振替納付申込書

年　　　月　　　日　　

　　　　(取扱庁所名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
　	依頼人	(住所)	　	
		ふりがな
(氏名)		
　　　今後、下記納付金については、口座振替の方法によって納付しますから、納入通知書(納付書)は下記銀行あて送付してください。
記
　　1　納付金の種類及び金額	
　	種類	金額	　	
	　	円		
　　2　指定金融機関名	
　	本　　　　　　　　　　　店　
　　　　　　　　　　銀行
支店　	　	
　　3　指定預金口座及び振替指定日	
　	預金種別	口座番号	預金者氏名	振替指定日	　	
	当座預金

普通預金	No.	　	納入通知書等の納期限以内の日		
　	
　	金融機関承認印	　	　	
　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)とする。