第6号様式　口座振替納付取消依頼書

口座振替納付取消依頼書

年　　　月　　　日　　　

　　(金融機関名)

　　　　　　　　　　　　　　　　様	
　	依頼人	(住所)	　	
		ふりがな
(氏名)		
(連絡先　TEL　　　　　　)　
　　下記の納付金を口座振替により納付していましたが、口座振替の方法による納付の依頼を取り消します。
記

　1　納付金の種類

　2　取消依頼年月日

　3　指定預金口座	
　	預金種別	口座番号	(ふりがな)
預金者氏名	承認印(金融機関取扱印)	　	
	当座預金

普通預金	　	　	　		
　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)とする。