第9号様式　支払拒絶証券還付請求書
支払拒絶証券還付請求書
年　　　月　　　日　　　
　　庁所名	
　　　　　　出納機関
　　　　　　指定金融機関等	　　　　様	(住所氏名)　　　　　　　　　　　　　	

　　　年　　　月　　　日納付し、支払拒絶となった下記証券の還付を請求します。	
納入年月日	券面金額	証券の種類	記号及び番号	
　	　	千	百	十	万	千	百	十	円	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
振出年月日	支払人	納入の目的	
　	　	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。