第10号様式　不渡小切手報告書
不渡小切手報告書

額面金額	　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　	
納入者住所氏名	　	
納入年月日	年　　　　月　　　　日　　	
納入の目的	　	
小切手の種類及び番号	　	
振出人	　	
振出年月日	年　　　　月　　　　日　　	
支払人	　	
不渡りの理由	　	
　　上記のとおり不渡りとなりましたので報告します。
　　　年　　　月　　　日	
　　出納機関
　　(指定払込店)　　　　様	指定(代理)金融機関
(収納代理金融機関)	
備考　1　不渡りとなった証券の種類に応じ、随時必要事項を記載してください。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)とする。