第13号様式　収納報告書
収納報告書
　　　　　　　　年度　　　年　　　月分
納入義務者	収納額
(円)　	収納年月日	備考	
住所	氏名				
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	

　　　　　上記のとおり報告します。
　　　　　　年　月　日
　　　　　　歳入徴収者　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　収納事務受託者
氏名　　　　　　　
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。