第14号様式　調定額報告書
調定額報告書
　　　　　　　　年度　　　年　　　月分
調定番号	会計	款	項	目	節	調定額	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　　上記のとおり報告します。
　　　　　　年　月　日

　　　　　　歳入徴収者　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徴収事務受託者
氏名　　　　　　　　　　　　　
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。