第15号様式　未収入金調書
未収入金調書
年　　月末現在　　　	
年度	会計	款	項	目	節	債権の発生年月日	調定年月日	調定額	収納済額	未収入金額	滞納者の住所氏名	債権発生の事由、経過及び未収入となった理由	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　上記のとおり報告します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　歳入徴収者　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徴収事務受託者
氏名　　　　　　	
備考　1　本書は、滞納者がある場合に毎月作成してください。
　　　2　納入の通知を行った後で納期限を経過している場合は、納入通知日及び納期限を「債権発生の事由、経過及び未収入となった理由」の欄に記入してください。
　　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。