第19号様式　繰替払精算報告書
繰替払精算報告書

　　収納総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　繰替払額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　差引払込額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　繰替払の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記のとおり報告します。

　　　　　　　　年　　月　　日

歳入徴収者
支出命令者	様	

出納機関　氏名
指定金融機関等		
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。