別記第1号様式(第6条関係)
整備基準適合証交付請求書
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(　　　　市長)	
請求者	住所	　	
	氏名		
　	(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	
電話番号	
京都府福祉のまちづくり条例第16条第1項の規定により、次のとおり整備基準適合証の交付を、請求します。	
　	1	まちづくり施設の所在地	　	　	
	2	まちづくり施設の名称	　		
	3	主要用途	　		
	4	面積	敷地面積　　　　　㎡、延べ面積　　　　　㎡		
	5	構造・階数	造　　　　　　階建		
	6	工事着手・完了年月	着手　　　年　　　月・完了　　　年　　　月		
	7	連絡先	会社名
担当者名　　　　　　　電話番号		
	※	受付年月日・番号	※　審査結果等		
	　	　		
	注　※印欄には、記入しないでください。