第3号の2様式(第7条の2関係)

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　　　　　　　　　

補助金受領委任状

　私は、下記の補助金について、京都府大規模建築物等耐震化支援事業費補助金交付要綱第7条の2第1項の規定により、下記のとおり受領を委任します。

記

　1　補助対象事業の目的及び内容
　2　建築物の名称
　3　建築物の所在地
　4　補助金交付決定番号
　5　確定補助金額　　　　金　　　　　　円

　上記の補助金の受領について委任を受けることを承諾します。ただし、受領した補助金は、通行障害既存耐震不適格建築物に係る事業を実施するために要する経費に充てるものとします。

補助対象事業に係る委託を受けた者又は工事の受注者
　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　印