別記第1号様式(第3条関係)
老人居宅生活支援事業開始届出書
開始しようとする事業	種類	　	
	提供する便宜等の
内容	　	
経営者	氏名(法人にあっては、名称)	　	
	住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
職員の職種	職務の内容	職員の定数	
　	　	人	
　	　	人	
　	　	人	
　	合計	人	
主な職員の氏名	　	
事業を行おうとする区域	　	
老人デイサービス事業、老人短期入所事業、小規模多機能型居宅介護事業、認知症対応型老人共同生活援助事業又は複合型サービス福祉事業の用に供する施設若しくはサービスの拠点又は住居	名称	　	
	種類	(老人デイサービス事業又は老人短期入所事業のみ記入)	
	所在地	　	
	入所定員	(老人短期入所事業のみ記入)　　　　　　　　　　　　　　　人	
	登録定員	(小規模多機能型居宅介護事業又は複合型サービス福祉事業のみ記入)　　　　　　　　　　人	
	入居定員	(認知症対応型老人共同生活援助事業のみ記入)　　　　　　　人	
事業を実施する施設	名称		
	電話番号		
	ファックス番号		
事業開始の予定年月日	年月日	
上記のとおり老人居宅生活支援事業を開始しますので、老人福祉法第14条の規定により届け出ます。
年月日
届出者
郵便番号
住　所(法人にあっては、事務所の所在地)
氏　名(名称)　　　　　　　　　　　
電　話　　　ファックス
京都府知事　　　　様	
注　市町村が届出を行う場合は条例を、市町村以外の者が届出を行う場合は届出者の登記事項証明書を添付してください。