第2号様式(第4条関係)
老人居宅生活支援事業変更届出書
変更する事項	変更前	変更後	
　	　	　	
変更年月日	年月日	
上記のとおり変更しましたので、老人福祉法第14条の2の規定により届け出ます。

年月日

届出者
郵便番号

住　所(事務所の所在地)

氏　名(名称)　　　　　　　　　　　
電　話　　　ファックス

京都府知事　　　　様