第3号様式(第5条関係)
老人居住生活支援事業廃止(休止)届出書
廃止(休止)予定事業名	　	
廃止(休止)予定年月日	年月日	
廃止(休止)の理由	　	
現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置	　	
休止予定期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
上記のとおり老人居宅生活支援事業を	廃止
休止	しますので、老人福祉法第14条の3の規	
定により届け出ます。

年月日

届出者
郵便番号

住　所(事務所の所在地)

氏　名(名称)　　　　　　　　　　　

電　話　　　　ファックス

京都府知事　　　　様