第4号様式(第6条関係)
老人デイサービスセンター等設置届出書
施設の名称	　	
施設の所在地等	郵便番号
住所
電話　　　　　　　　　　　　ファックス	
建物	規模	　	
	構造	　	
	設備の概要	　	
職員	定数	　	
	職務の内容	　	
	施設の長の氏名	　	
事業を行おうとする区域	　	
定員(老人短期入所施設のみ) 	人	
事業開始の予定年月日	年　　　月　　　日	
老人デイサービスセンター
老人短期入所施設　を上記のとおり設置しますので、老人福祉法第15条第2項
老人介護支援センター
の規定により届け出ます。
年　　月　　日
届出者
郵便番号
住所(事務所の所在地)
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　ファックス
京都府知事　　　　様	
注　国、都道府県及び市町村以外の者は、届出者の登記事項証明書を添付してください。