第5号様式(第7条関係)
老人デイサービスセンター等設置届出事項変更届出書
変更する事項	変更前	変更後	
　	　	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
上記のとおり変更しましたので、老人福祉法第15条の2第1項の規定により届け出ます。
年　　月　　日
届出者
郵便番号
住所(事務所の所在地)
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　ファックス
京都府知事　　　　様