第6号様式(第8条関係)
老人デイサービスセンター等廃止(休止)届出書
廃止し、又は休止しようとする施設	　	
廃止(休止)予定年月日	年月日	
廃止(休止)の理由	　	
現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置	　	
休止予定期間	年月	日～	年月日	
上記のとおり	老人デイサービスセンター
老人短期入所施設
老人介護支援センター	を	廃止
休止	しますので、老人福祉法第16条第1	
項の規定により届け出ます。

年月日
	
届出者
郵便番号

住所(事務所の所在地)

氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　ファックス	
京都府知事　　　　様