第7号様式(第9条関係)
老人ホーム設置届出書

番　　　　　号　
年　　月　　日　
　京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　　
地方独立行政法人の理事長　　　　　　　　　　　　

養護

特別養護	老人ホームを下記のとおり設置しますので、老人福祉法第15条第3項の規定に	
より届け出ます。

記

1　施設の種別
2　施設の名称及び所在地
3　建物の規模及び構造並びに設備の概要
4　養護老人ホームを設置しようとする者にあっては、次に掲げる事項
　(1)　施設の運営の方針
　(2)　入所定員
　(3)　職員の定数及び職務の内容
5　特別養護老人ホームを設置しようとする者にあっては、次に掲げる事項
　(1)　老人福祉法に基づく特別養護老人ホームの設備等の基準に関する条例(平成24年京都府条例第25号)第7条又は第35条に規定する施設の運営についての重要事項に関する規程
　(2)　入所者からの苦情を処理するために講じる措置の概要
　(3)　職員の勤務の体制及び勤務形態
　(4)　老人福祉法に基づく特別養護老人ホームの設備等の基準に関する条例第27条第1項に規定する協力病院の名称及び診療科名並びに当該協力病院との契約の内容
　(5)　老人福祉法に基づく特別養護老人ホームの設備等の基準に関する条例第27条第2項に規定する協力歯科医療機関の名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容
6　施設の長その他主な職員の氏名及び経歴
7　事業開始の予定年月日

注　地方独立行政法人が届出を行う場合は、届出者の登記事項証明書を添付してください。