第10号様式(第11条関係)

老人ホーム事業変更届出書
番　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

市町村長
社会福祉法人の理事長　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　第　　号で	受理
認可	の老人ホームについて、下記のとおり	
変更しますので、老人福祉法第15条の2第2項の規定により届け出ます。

記

1　施設の種別

2　施設の名称及び所在地

3　変更の内容

4　変更の理由

5　変更の予定年月日