第12号様式(第12条関係)

老人ホーム廃止(休止・入所定員変更)届出書

番　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　第　　号で受理の老人ホームを下記のとおり	廃止
休止
定員変更	し	
ますので、老人福祉法第16条第2項の規定により届け出ます。

記

1　施設の種別

2　施設の名称及び所在地

3　廃止、休止又は入所定員の減少若しくは増加の理由

4　廃止、休止又は入所定員の減少若しくは増加の予定年月日(休止しようとする場合にあっては、休止の予定期間)

5　現に入所している者に対する措置